Mexikó új nemzeti egészségügyi rendszere az általános egészségügyi ellátás biztosítását tűzte ki célul. Miközben az Egyesült Államokban az adófizetők pénzét külföldi egészségügyi infrastruktúrák lerombolására fordítják, Mexikó arra törekszik, hogy az egészségügyi ellátáshoz való alkotmányos jogot a gyakorlatban is érvényesítse.
Április 7-i reggeli sajtótájékoztatóján Claudia Sheinbaum elnök bejelentette, hogy megkezdődik a credencialización folyamat, vagyis a regisztráció Mexikó új általános egészségügyi szolgáltatásába. A cél, ahogy elmagyarázta, egyértelmű: „Tervünk, hogy a kormányzati ciklusunk végére, minden mexikói bármely állami egészségügyi intézménybe fordulhat, és bármilyen betegség esetén ellátást kaphat.”
A következő négy évben fokozatosan bevezetendő reformok az elnök szavai szerint „történelmi lépést” jelentenek. És ha sikeresek lesznek, valóban azok is lesznek. De egy széttagolt egészségügyi környezetben, ahol a valóban egyetemes lefedettség szent Grálja eddig elérhetetlennek bizonyult, hogyan fog működni Sheinbaum ambiciózus bevezetési terve?
Szolgáltatás, nem rendszer
A válasz kulcsa magában a névben rejlik: ez egy nemzeti egészségügyi szolgáltatás lesz, nem pedig rendszer. Általánosságban elmondható, hogy Mexikó jelenlegi állami rendszere négy fő területre oszlik: a Mexikói Társadalombiztosítási Intézet (vagy spanyol rövidítéssel IMSS) a fizetett, magánszektorban dolgozók számára van; a Társadalombiztosítási és Állami Dolgozói Szolgáltatási Intézet (vagy ISSSTE) a közszférában dolgozók számára; a PEMEX állami olajvállalat dolgozói saját rendszerrel rendelkeznek; az IMSS-Bienestar (spanyolul „jólét”) pedig, amelyet Andrés Manuel López Obrador (AMLO) kormánya hozott létre, azok számára szól, akik nem jogosultak a többi rendszerre, nevezetesen a szerződéses munkavállalók és a nem hivatalos szektorban dolgozó mintegy 33 millió ember számára. (Ezt a törekvést némileg hátráltatja az a tény, hogy – nagyjából az Obama-korszakbeli Medicaid-bővítéshez hasonló dinamikában – a jobboldali kormányzókkal rendelkező államok kisebbsége nem volt hajlandó csatlakozni.)
Az IMSS-t 1943-ban, az ISSSTE-t pedig 1959-ben alapították. És bár a teljesen önálló közegészségügyi intézet koncepciója az európai rendszerekre emlékeztet, ezeket az intézeteket valójában nem általános adóbevételekből, hanem az amerikai modellhez hasonlóan finanszírozzák: a munkáltatók és a munkavállalók bérjárulékai révén. Ez a gyakorlatban azt jelenti, hogy egymással versengő bürokráciákról van szó, amelyek mögött évtizedek hagyománya, protokolljai és infrastruktúrája áll. Ahelyett, hogy kockázatos, teljes erővel történő támadással próbálná megrohamozni ezeket a várakat – mindent egy új modellbe egyesítve, amely a terhet az általános költségvetésre hárítja –, Sheinbaum inkább a második legjobb megoldást választotta: a jelenlegi rendszer nyitottá és hordozhatóvá tételét. Más szavakkal, lehetővé teszi, hogy bárki bármelyik közhálózatból bármelyiket használhassa, háttérben zajló visszatérítési folyamattal, hogy minden zökkenőmentesen működjön.
Így fog működni. 2026-ban minden állampolgár megkapja a credencialját, vagyis az egészségügyi igazolványát, amely egyben hivatalos személyazonosító eszközként is szolgál. A kártya, amely fokozatosan felváltja a jelenleg használt egészségügyi füzeteket, egy olyan alkalmazáshoz lesz kapcsolva, amely tartalmazza az egyes személyek orvosi adatait, időpontjait és a rendelkezésre álló szolgáltatásokat. 2027-ben megkezdődik a szolgáltatások hordozhatósága egy kezdeti szolgáltatáscsomag esetében: általános sürgősségi ellátás (jelenleg a betegeket az érkezési kórházban stabilizálják, mielőtt átkerülnének a saját rendszerükbe tartozó kórházba); magas kockázatú terhességek és egyéb szülészeti sürgősségi esetek; szívrohamok és stroke-ok; emlőrák; általános védőoltások; valamint alapvető konzultációk, például influenza, hasmenés és megelőző ellátás.
A betegek nemcsak bármely egészségügyi központban részesülhetnek ellátásban, hanem lehetőségük lesz arra is, hogy az ellátás teljes időtartama alatt ott maradjanak, így kiküszöbölve azokat a helyzeteket, amikor a kényszerű átszállítások a kezelés megszakításához vezetnek. Ezután, 2028-ban, az ellátás hordozhatóságát kiterjesztik olyan krónikus betegségekre, mint a cukorbetegség és a magas vérnyomás; intézményközi szakorvosi konzultációkra és kórházi kezelésekre; valamint arra, hogy a vényeket bármely intézményben ki lehessen váltani.
A szolgáltatás nyilvánvaló célja, hogy a fedezetet kiterjessze azokra, akiknek nincs, és így bővítse hatókörét, de emellett a meglévő erőforrások hatékonyabb kihasználása is. A jelenlegi helyzetben előfordulhat, hogy egy adott területen egy IMSS-kórház rendelkezik alulhasznosított speciális berendezésekkel, míg az utca túloldalán lévő ISSSTE-kórházban felhalmozódnak a betegek. Ugyanígy előfordulhat, hogy egy PEMEX-kórházban vannak szabad ágyak, míg a legközelebbi IMSS-Bienestar intézményben a betegek hordágyakon fekszenek a folyosón.
Ez elvezet minket az ebben lévő politikai szemponthoz: mivel a hordozhatóság végül lehetővé teszi, hogy bárki bármely állami intézménybe fordulhasson, ahelyett, hogy bizonyos egészségügyi gettókba szorítanák, ideális esetben szükségessé válik a minőség harmonizálása az egész rendszerben – ha másért nem, akkor azért, hogy elkerüljék a „legjobb” központok túlterheltségét. Mivel az emberek a lábukkal fognak szavazni, az alulteljesítő vagy alulellátott területek elvileg hamarabb kerülnek napvilágra, ami időszerűbb beavatkozásokhoz vezet.
A hosszú és kanyargós út
Az egyetemes lefedettség felé vezető út hosszú volt Mexikó negyedik átalakulása, vagyis a 4T számára. Amikor 2018 decemberében hivatalba lépett, AMLO egy lecsupaszított rendszert örökölt, amelyben mintegy 300 kórházi projekt maradt befejezetlenül, egy maroknyi forgalmazó szorította sarokba a gyógyszerpiacot, az IMSS-t és az ISSSTE-t a privatizációk miatt ezer apró vágással halált okoztak, és olyan kormányzók, mint Michoacán Silvano Aureoles, az állami egészségügyi forrásokat jobboldali médiumok, például a Latinus finanszírozására fordították.
Elszántan haladva előre, AMLO törölte a rosszul elnevezett Népi Egészségügyi Biztosítás (Seguro Popular) programot, amely felemésztette a közinfrastruktúrát, miközben a forrásokat a magánszektorba irányította, és helyette egy INSABI nevű, proto-univerzális javaslattal váltotta fel. Bár az egyetemességre való törekvés helyes ösztönzés volt, az INSABI annyira nyitottnak bizonyult, hogy az emberek nem tudták, fedezi-e őket a biztosítás, és ha igen, hol és hogyan vehetik igénybe azt. Míg a Seguro Popular – bármennyire is hiányos volt – egyértelmű beiratkozási eljárásokkal és személyi igazolványokkal rendelkezett, az INSABI-nak ezek egyike sem volt. Ez, a bevezetés során felmerült párhuzamos zavarok és a 2020-as világjárvány kitörése mellett, elegendő volt a kezdeményezés tönkretételéhez.
Az AMLO-kormány átalakult, és tanulva hibáiból, elindította az IMSS-Bienestar programot. Az INSABI szelleme azonban még évekig kísérteni fogta. Amikor mandátumának vége felé egy sor hazai és nemzetközi tanulmány – a mexikói CONEVAL-tól a Világbankig – dokumentálta a program figyelemre méltó sikerét, amely mintegy 13,4 millió embert emelt ki a többdimenziós szegénységből, ezek az eredmények szinte mindig egy csillaggal voltak ellátva, amely arra figyelmeztetett, hogy az egészségügyi ellátáshoz való hozzáférés jelentősen romlott.
Bár ez nem volt igaz, és sok esetben rosszindulatból hangzott el, a kijelentések egyértelműen rámutattak egy alapvető problémára. Nevezetesen azt, hogy az ellátás akadályainak eltávolítására irányuló kísérlet egyértelmű struktúra vagy kommunikációs stratégia nélkül oda vezetett, hogy sokan, amikor egy felmérésben megkérdezték őket, hogy rendelkeznek-e biztosítással, „nem”-mel válaszoltak.
Az alkotmányos ígérettől a konkrét valóságig
Ez egy olyan tanulság, amelyet a Sheinbaum-kormány egyértelműen komolyan vett, amint azt az új egészségügyi igazolvány előtérbe helyezése, valamint a szolgáltatások egyértelmű, naptár szerinti bevezetése is tükrözi. A veszélyek azonban továbbra is fennállnak. Mivel az IMSS-t és az ISSSTE-t továbbra is a bérbefizetésekből finanszírozzák, a formális szektorban a foglalkoztatás csökkenése – amelyet az informális gazdaság fennmaradása vagy egy háború által kiváltott globális recesszió okoz – közvetlenül hatással lenne a rendszerre (természetesen az általános adóbevételek is csökkennének, de a bérbefizetésekből történő finanszírozási rendszer ennél sokkal közvetlenebb).
Az intézmények közötti visszatérítési mechanizmust gondosan ki kell dolgozni, hogy ellenálljon ezeknek a hullámzásoknak. Az INSABI tapasztalatai szerint következetes, hatékony kommunikációs stratégiára lesz szükség ahhoz, hogy legyőzzék a betegek évtizedek óta fennálló szokását, miszerint úgy vélik, hogy csak a saját rendszerükön belül kaphatnak ellátást – vagy egyáltalán nem –, ami arra készteti őket, hogy magán gyógyszertárakban kérjenek „orvosi tanácsadást”, vagy egyszerűen teljesen lemondjanak az ellátásról.
A GDP arányában kifejezve Mexikó egészségügyi kiadásai továbbra is jóval az OECD-átlag alatt maradnak. Végül pedig a szolgáltatásnak be kell bizonyítania, hogy képes véget vetni az osztályok, államok és régiók szerinti rétegzett ellátásnak, és azt egy valóban egyetemes élménnyel helyettesíteni, mindezt a meglévő bürokratikus felosztások keretein belül.
Röviden: nem kis feladat. De egy olyan időszakban, amikor az amerikai adófizetők dollárjait arra használják fel, hogy tönkretegyék az egészségügyi infrastruktúrát Iránban, Gázában és másutt, biztató látni, hogy Mexikó felvállalja azt a kihívást, hogy alkotmányának 4. cikkét, amely az egészségügyi ellátást jogként biztosítja, az ígéretből valósággá alakítsa.
Kurt Hackbarth újságíró, író és drámaíró, aki Mexikóról és Latin-Amerikáról ír. Elemzőként dolgozik a mexikói Canal Once csatornánál, és a Soberanía: The Mexican Politics Podcast című podcast társműsorvezetője.
Forrás: Jacobin
